2024年3月21日14时35分许，福建钢宝工贸有限公司在芗城区南山村110号生产车间内进行钢材分条打包作业时，发生一起一般物体打击事故，造成1人经抢救无效死亡，直接经济损失131万元。

事故发生后，区应急局、芗城公安分局及金峰管委会等单位相关人员赶赴事故现场，进行调查了解并控制事故现场。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，芗城区政府成立由区纪委监委、区总工会、区人社局、区工信局、区应急局、芗城公安分局及金峰管委会等单位派员组成的“3·21”事故调查组，并邀请专家参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅有关资料、分析论证及对相关人员的调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡及直接经济损失等，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理及防范措施建议。经调查认定，芗城金峰福建钢宝工贸有限公司“3·21”事故是一起因作业人员违规操作，事故隐患排查治理不到位，安全教育培训未落实等造成的一般物体打击生产安全责任事故。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

福建钢宝工贸有限公司，成立于2022年06月08日；住所：福建省漳州市芗城区南山村110号；法定代表人：戴**；注册资本：叁仟万圆整；公司类型：有限责任公司；经营范围：一般项目：金属材料制造；钢压延加工；五金产品制造；汽车零部件及配件制造；安全、消防用金属制品制造；有色金属压延加工；电镀加工；金属制品研发；金属材料销售；新型金属功能材料销售；五金产品批发；汽车零配件批发；建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。统一社会信用代码：9135*****。

（二）事故现场情况

福建钢宝工贸有限公司芗城区南山村110号共有三处车间，1号、3号车间作为材料仓库，2号车间为作业车间，2号车间共有4台FT-2-850型精密纵剪机（以下简称纵剪机）和5台桥式起重机（含单梁起重机，吊钩下挂着钢卷专用C型吊钩），本起事故发生在3号纵剪机。（把较宽的钢卷纵切成较窄的钢卷）

3号纵剪机主操（机长）是刘**，负责操作从钢材上料至切割完成的工序。陈**和姜**负责从收卷机上打包到成品区，打包以陈**为主，由陈**操作卸料小车和单梁起重机把打包好的钢卷吊到成品区。姜**经验有限负责打下手，主要工作是打包钢带。

事故发生时采用的C型吊钩水平段长度（410mm）大于一卷钢卷平均宽度，难于准确判断C型吊钩插入钢卷的深度，起吊时插入过长则容易与其他钢卷发生钩绊。作业人员试图调整C型吊钩插入钢卷深度时容易误入危险区域作业。C型吊钩适用宽度范围较大，对于不同规格的宽度，缺乏对不同插入深度的预先设定的工艺保障，避免人为调节插入深度。

（详见附件二）

（三）事故发生单位安全管理情况

1.事故相关的生产工艺流程

2号车间使用纵剪机进行钢材分条打包的工作流程如下：工人先用桥式起重机将要加工的宽度1.2米左右整体钢卷吊到上料小车，然后送入开卷机，依次经过引料、圆盘剪切割、收边机、前渡桥、后渡桥，再通过分离、张力等工序将整体钢卷分成不同规格宽度的钢卷。分割好的钢卷先在收卷机上使用钢带竖直打包（沿外圆周扎钢带），接着将卸料小车（方形卸料小车四个角落插有四根挡柱防止钢卷侧向倾倒，小车上有两排可插入挡柱的圆孔，可根据钢卷宽度调整挡柱与钢卷的距离）运行到收卷机下方再向上升4到5公分让钢卷脱离收卷机，之后操作卸料小车将钢卷运出，再使用钢带横向打包（通过中间孔洞沿径向扎钢带），最后打包完再操作单梁起重机将C型吊钩插入钢卷将不同规格的钢卷吊到成品区货架上（公司要求C型吊钩要从远离纵剪机的一侧插入钢卷）。

2.事故发生单位安全制度情况

福建钢宝工贸有限公司相关操作规程不够健全，未建立健全隐患排查治理台账，未记录安全生产检查情况，未确保从业人员安全生产教育和培训合格。

（四）事故发生经过

2024年3月21日13时许，福建钢宝工贸有限公司刘庆华、陈**和姜**三人在公司2号车间3号纵剪机进行钢卷分条打包作业。14时25分许，陈**操作卸料小车运出分割好的钢卷（即事故发生时的钢卷，内径Ф520mm，外径为Ф1570mm，同批次钢卷重约10.772t。本钢卷分成9份，每份重量约1.2t。），并与姜**使用钢带横向打包钢卷。陈**操作单梁起重机从远离纵剪机的一侧将C型吊钩插入钢卷进行起吊，但尝试数次后未能吊起。14时31分06秒，陈**抽出卸料小车上靠近纵剪机一侧的一根挡柱，随后操作起重机从靠近纵剪机的一侧将C型吊钩插入钢卷，成功吊起3份钢卷至成品区，吊起后姜**将小车上靠近纵剪机一侧剩余的一根挡柱插到靠近钢卷的圆孔。14时35分许，陈**操作起重机从成品区返回并从靠近纵剪机起吊第4份钢卷，此时陈**站在钢卷与纵剪机之间操作起重机遥控器，姜**站在一旁协助扶钢卷。在第4份钢卷吊离卸料小车时，小车上剩余的5份钢卷突然朝纵剪机方向倾倒（14时35分20秒），该侧仅剩的一根挡柱无法支撑钢卷被压弯，姜**及时撤离，陈**胸背则被压在钢卷和纵剪机支撑臂之间，胸部位置遭受倾斜钢卷挤压，口腔流血。姜**立即跑去向周围同事进行呼救，约1分钟后姜**返回时，陈**已经失去意识。现场人员使用铁链绑住压住陈**的钢卷，并操作起重机吊移钢卷，14时38分，陈**被救出抬到地面。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡，无人员受伤。

死者：陈**，男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：362*********，住址：江西省赣州市石城县***，系福建钢宝工贸有限公司员工。

2.事故直接经济损失情况

据统计，该起事故直接经济损失131万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，福建钢宝工贸有限公司向政府相关部门报告了事故情况。15时许，区应急局、芗城公安分局及金峰管委会等单位相关人员陆续赶赴现场，进行调查了解并控制事故现场。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，福建钢宝工贸有限公司现场人员立即采取相应措施将陈**救出，并拨打了120急救电话。15时08分许，120救护车到达现场，120医护人员对陈**展开急救并送往医院抢救，陈**经抢救无效后死亡。

（三）医疗救治和善后情况

2024年3月24日，死者家属与事故相关企业达成赔偿协议。目前死者已火化，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员立即上报并拨打120急救电话，妥善保护事故现场，相关部门接到报告后立即赶赴现场进行调查了解并控制事故现场。未发现迟报、谎报、瞒报事故的情况，未发现相关企业和部门存在事故救援不及时的情况。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.当第4卷钢卷正要吊离移动台时，移动台上剩余的5卷钢卷突然向纵剪机方向倾倒，由于移动台上未插上两根支撑钢卷的挡柱，钢卷将仅有的一根挡柱压弯，并对站立于钢卷与纵剪机间的作业人员陈某发生撞击和挤压伤害。

2.作业人员陈**安全意识差，贪图作业方便，违背设备使用常识，未插上两根支撑钢卷的挡柱就进行吊运作业；缺乏危险辨识能力，违规从钢卷靠近纵剪机的一侧插入C型吊钩，作业时站在钢卷倾倒的危险区域内操作起重机进行纵剪打包好钢卷的吊装工序。

（二）间接原因分析及有关责任单位存在的主要问题

漳州钢宝工贸有限公司企业主体责任落实不到位，未及时发现、制止和纠正员工违反操作规程的行为，生产安全事故隐患排查治理不到位，事故中使用的C型吊钩缺乏预先设定对不同插入深度的工艺保障，容易与其它钢卷发生钩绊，公司未采取技术、管理措施消除事故隐患，且未记录事故隐患排查治理情况；安全生产教育培训不到位，员工风险辨识能力不足，安全责任意识淡薄，未进行安全生产考核保证员工具备必要的安全生产知识及掌握本岗位的安全操作技能，员工未经安全生产教育和培训合格，是事故发生的间接原因。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.陈**，男，身份证号码：362*********；福建钢宝工贸有限公司员工，负责打包钢卷，操作卸料小车和单梁起重机把打包好的钢卷吊到成品区。为图作业方便，擅自抽出一根卸料小车上防止钢卷倾倒的挡柱，并站在钢卷倾倒的危险区域内进行起吊作业，安全意识淡薄，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在本事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 翟**，男，身份证号码：230*********；福建钢宝工贸有限公司厂长，负责公司安全生产工作及生产车间的日常管理、工作安排和巡视检查。本单位的安全生产状况检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患和提出改进安全生产管理的建议；未及时发现、制止和纠正员工违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项及第六项 [[1]]的规定，建议由芗城区应急管理局依据相关法律、法规给予行政处罚。

（二）对事故责任单位处理建议

福建钢宝工贸有限公司企业主体责任落实不到位，生产安全事故隐患排查治理不到位，事故中使用的C型吊钩缺乏预先设定对不同插入深度的工艺保障，容易与其它钢卷发生钩绊，公司未采取技术、管理措施消除事故隐患，且未记录事故隐患排查治理情况；未制定岗位安全操作规程；安全生产教育培训不到位，员工风险辨识能力不足，安全责任意识淡薄，未进行安全生产考核保证员工具备必要的安全生产知识及掌握本岗位的安全操作技能，员工未经安全生产教育和培训合格，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款及第四十一条第二款[[2]]的规定。建议由芗城区应急管理局依据相关法律、法规给予行政处罚。

五、事故主要教训

事故中企业未制定岗位安全操作规程，对作业人员和作业流程监督管理不到位，对员工作业过程中的违规行为应采取更加严厉的措施予以纠正，加强对生产工艺的安全性分析和研判；企业、理位插入深度的安全生产教育培训不够深入，流于形式，个别员工安全第一的理念仍未树立，需结合工作实际进一步优化安全生产教育培训内容和形式。

六、事故整改和防范措施

（一）牢固树立安全发展理念，进一步增强红线意识

金峰管委会及福建钢宝工贸有限公司要认真总结和汲取事故教训，举一反三。持续强化安全发展观念、提升全员安全素质、坚守生命安全红线、筑牢安全生产基础。切实增强忧患意识，坚持底线思维，增强统筹发展和安全的意识和能力，不断提高安全生产管理水平，坚决防范和遏制类似事故发生。

（二）严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础

福建钢宝工贸有限公司要严格落实安全生产主体责任,进一步健全安全生产规章制度和操作规程，加强日常安全生产检查并如实记录，及时发现、制止和纠正员工违反操作规程的行为，同时定期开展事故隐患排查，建立隐患排查治理台账，要开展一次生产车间作业流程的全面排查，及时发现并消除事故隐患；要进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训，根据公司实际工作要求完善培训内容、优化培训方式，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，确保经安全生产教育和培训合格后方可上岗作业。

（三）按照“三管三必须”原则，加强对辖区内生产经营单位监管力度

金峰管委会要深刻吸取事故教训，举一反三，督促辖区内监管的生产经营单位全面落实企业主体责任，配合行业主管部门加强对各生产领域企业的安全检查。

芗城金峰福建钢宝工贸有限公司“3·21” 一般物体打击生产安全事故调查组

2024年6月18日

附件：

1.芗城金峰福建钢宝工贸有限公司“3·21”一般物体打击生产安全事故调查报告.docx

2.芗城金峰福建钢宝工贸有限公司“3·21”一般物体打击生产安全事故调查报告.pdf